第20章 哮喘

哮喘不是 “单纯喘不上气”，而是气道的慢性过敏性炎症 + 气道高反应性，就像气管长期 “过敏发炎 + 过度敏感”，遇到刺激就突然 “痉挛、变窄、堵死”，导致反复发作的喘息、胸闷、咳嗽。

一、先搞懂：哮喘到底是个啥病？

1. 核心本质

慢性气道炎症 + 气道高反应性 + 可逆性气流受限

• 慢性炎症：不是细菌 / 病毒那种急性炎症，是过敏性、持续性的，气道里一直有 “炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）” 在捣乱。
• 气道高反应性：气管比正常人 “娇气 10 倍”，冷空气、烟味、花粉、运动、感冒都能触发痉挛。
• 可逆性：发作时气道变窄，用支气管扩张药后能快速缓解（这是和慢阻肺最关键的区别）。

2. 典型症状

• 喘息：呼气时 “哮鸣音”（像吹哨子），夜间 / 凌晨更重。
• 胸闷：胸口像 “被石头压着”，吸不上气。
• 咳嗽：干咳为主，尤其夜间、运动后、遇冷空气后，很多人先当 “感冒咳嗽” 治，越治越重。
• 气短：活动后加重，严重时说话都断断续续。

二、为什么会得哮喘？（病因 + 诱因）

1. 根本病因（两大块）

（1）遗传（天生的 “过敏体质”）

• 哮喘有明显家族聚集性，父母有哮喘 / 过敏性鼻炎 / 湿疹，孩子患病风险显著升高。
• 本质是基因决定的气道免疫紊乱，容易对 “无害物质” 产生过度免疫反应。

（2）环境（后天的 “触发因素”）

• 过敏原：花粉、尘螨、宠物皮屑、霉菌、蟑螂。
• 刺激物：香烟烟雾（包括二手 / 三手）、雾霾、冷空气、香水、油漆、油烟。
• 感染：病毒感冒（鼻病毒、流感）是儿童哮喘发作最常见诱因，成人也常见。
• 其他：运动、情绪激动（大哭 / 大笑 / 紧张）、月经、某些药物（阿司匹林、β 受体阻滞剂）、胃食管反流。

2. 发病过程

1.过敏体质的人，气道长期处于 “炎症状态”，黏膜肿胀、分泌物增多。

2.遇到诱因→炎症细胞释放 “组胺、白三烯” 等物质→气道平滑肌突然收缩（痉挛）+ 气道更肿 + 痰更黏→气道变窄→气流不通→喘息、胸闷、咳嗽。

3.用支气管扩张药→平滑肌放松→气道打开→症状快速缓解；但炎症还在，所以会反复发作。

三、哮喘怎么治？（核心：长期控制 + 急性发作急救）

哮喘治疗的核心原则：长期规范控制炎症，预防急性发作，而不是只在喘的时候用药。

1. 治疗目标（记住这 5 点）

• 控制症状，不影响日常活动、运动、睡眠。
• 预防急性发作，减少急诊 / 住院。
• 肺功能接近正常，维持正常活动能力。
• 避免药物不良反应。
• 让患者能正常生活、学习、工作。

2. 药物分类（两大核心：控制药 + 缓解药）

（1）控制药（长期用，“治本”，每天都要吃 / 吸）

·作用：抑制气道慢性炎症，降低气道高反应性，预防发作，不能快速缓解症状。

·首选药物：吸入性糖皮质激素（ICS）（如布地奈德、氟替卡松、倍氯米松）

o是哮喘长期控制的基石，局部用药，全身副作用极小（比口服激素安全得多）。

o轻度哮喘可单用 ICS，中重度需联合其他药。

·联合用药（中重度哮喘首选）：

oICS + 长效 β2 受体激动剂（LABA）：如布地奈德 / 福莫特罗、氟替卡松 / 沙美特罗（信必可、舒利迭），ICS 抗炎 + LABA 舒张气道，协同作用，效果更好。

·其他控制药：

o白三烯调节剂（孟鲁司特）：口服，适合过敏性鼻炎合并哮喘、运动诱发哮喘、儿童哮喘，可单用或联合 ICS。

o长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）：用于中重度哮喘，尤其合并慢阻肺者。

o生物制剂（抗 IgE、抗 IL-5/IL-5R、抗 IL-4R）：用于重症过敏性哮喘，常规药控制差时用，精准靶向炎症。

o茶碱：缓释茶碱，辅助控制，需监测血药浓度，避免中毒。

（2）缓解药（按需用，“治标”，喘的时候才用）

·作用：快速舒张气道平滑肌，5–15 分钟内缓解喘息、胸闷，用于急性发作或运动前预防。

·首选药物：短效 β2 受体激动剂（SABA）（如沙丁胺醇、特布他林，万托林）

o吸入给药（气雾剂 / 雾化），起效快，是急救首选。

o注意：不能长期单用，否则会导致气道敏感性升高、发作更频繁，必须配合控制药。

·其他缓解药：

o短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）：联合 SABA 用于中重度急性发作，增强舒张效果。

o全身糖皮质激素（口服 / 静脉）：用于中重度急性发作，快速控制严重炎症，如泼尼松、甲泼尼龙，短期用，避免长期用。

3. 治疗方案（阶梯式，按严重程度调整）

哮喘治疗是 “升阶梯 + 降阶梯”：控制不好就升级，控制好 3 个月以上可逐步降级，目标是用最小剂量药物 ** 达到最佳控制。

4. 急性发作的急救处理（关键：别拖！）

（1）轻度发作（能说话、走路，血氧正常）

• 立即吸入 SABA（沙丁胺醇）2–4 喷，每 20 分钟 1 次，共 3 次；
• 观察 1 小时，症状缓解→继续长期控制药；
• 若缓解不佳→升级为中度发作。

（2）中度发作（说话断断续续，活动后加重，血氧 90–94%）

• 吸入 SABA + SAMA（异丙托溴铵）联合雾化；
• 口服糖皮质激素（泼尼松 30–40mg/d，连用 5–7 天）；
• 吸氧（血氧 < 94% 时）；
• 1 小时后仍不缓解→急诊 / 住院。

（3）重度 / 危重度发作（不能说话、端坐呼吸、大汗、口唇发绀、血氧 <90%、“寂静胸”）

·立即急诊 / 拨打 120！

• 雾化 SABA + SAMA（每 20 分钟 1 次，连续 3 次）；
• 静脉糖皮质激素（甲泼尼龙 40–80mg/d）；
• 吸氧，必要时无创 / 有创呼吸机；
• 监测血氧、心率、呼吸频率，避免窒息。

四、哮喘怎么预防和管理？（比治疗更重要）

1. 规避诱因（从源头减少发作）

• 过敏原：尘螨（勤洗床单、用除螨仪、不铺地毯）、花粉（花粉季关窗、戴口罩）、宠物（不养 / 勤洗澡、避免接触）、霉菌（保持干燥、清理卫生间）。
• 刺激物：戒烟 + 远离二手烟，避免雾霾天外出，不用香水 / 空气清新剂，厨房装油烟机。
• 感染：接种流感疫苗、肺炎疫苗，勤洗手，避免去人多拥挤的地方，感冒后及时治疗。
• 其他：避免剧烈运动（运动前 15 分钟吸 SABA 预防），控制情绪，避免阿司匹林 /β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）。

2. 患者自我管理（核心：会用药、会监测、会急救）

·正确使用吸入装置（关键！很多人用错导致无效）：

o气雾剂：摇匀→呼气→含住喷嘴→深吸气同时按压→屏气 10 秒→漱口（ICS 需漱口，防口腔念珠菌感染）。

o干粉剂：呼气→含住喷嘴→快速深吸气→屏气 10 秒→漱口。

·监测病情：用 “峰流速仪” 测 PEF（峰流速），记录哮喘日记（症状、用药、PEF、诱因），评估控制情况。

·识别发作先兆：咳嗽加重、胸闷、PEF 下降、夜间憋醒，及时加用缓解药，避免发展为重度发作。

·定期复诊：每 1–3 个月复诊 1 次，医生根据控制情况调整方案，不要自行停药 / 减药。

3. 特殊人群管理

·儿童哮喘：多为过敏性，与过敏性鼻炎 / 湿疹相关，规范治疗后很多能临床治愈，避免发展为成人哮喘；首选 ICS + 白三烯调节剂，雾化吸入更适合幼儿。

·老年哮喘：常合并慢阻肺、心脏病、高血压，用药需注意药物相互作用（如 β 受体阻滞剂禁用），优先选择吸入制剂，减少全身激素。

·妊娠哮喘：控制哮喘比药物副作用更重要，哮喘发作缺氧对胎儿危害更大；首选 ICS+SABA，避免口服激素，定期监测肺功能。

·职业性哮喘：脱离致敏环境是关键，同时规范药物治疗，否则会进展为不可逆气流受限。

六、哮喘的预后（别害怕，规范治疗能正常生活）

·多数哮喘患者规范治疗后，症状可完全控制，肺功能接近正常，能正常学习、工作、运动（如奥运冠军也有哮喘患者）。

·少数重症哮喘患者，需长期高剂量药物或生物制剂，仍可通过治疗减少发作、提高生活质量。

·关键误区：“喘的时候才用药，不喘就停药”→炎症没控制，气道重塑（气道壁增厚、纤维化）→气流受限不可逆，变成 “哮喘 + 慢阻肺”，预后变差。

七、一句话核心总结

哮喘是气道慢性过敏性炎症 + 高反应性，反复发作喘息、胸闷、咳嗽，可逆性气流受限是关键；治疗核心是长期吸入激素控制炎症 + 按需用支气管扩张药缓解症状，规避诱因 + 规范自我管理，就能和正常人一样生活。

（明灯医学：哮喘在中医中其实是两个课题，哮就是咱们上面说的哮喘，喘在中医中是广泛的，比如说广泛的喘可以包含哮，但哮不能完全的涵盖喘。

喘在中医中，并不是单纯的认为呼吸道变窄、平滑肌痉挛一个单一性的认识，其导致喘的特征是多种多样的，中医把喘的特征是从证型上区分开的。

比如说，咱们平常感冒了，由此而引发了喘，这个时候，中医往往认为是外邪闭肺导致的，这个时候你只要发表，帮助皮肤的毛孔呼吸能力，这样就可以达到治疗喘的作用。

还有比如说，久不大便，胃中实，因为中焦不通而气不下行，这个时候，因为胃中之实上迫于横膈而导致了喘的表现，这个时候往往只需要通大便，令中焦腑实消除即可，气可以下行，而胃内容物也不再压迫上顶横膈这样就可以达到消减喘的目的。

还有是因为病理产物的水的代谢造成的，水饮在体内无法吸收，无论是废水射肺，还是废水令水聚于中焦形成腹水，这个时候总体的原则都是利水，这样也能达到消减喘的问题。

还有一些喘，是因为痰，但是这个痰不是饮，虽然痰是饮的一种，但痰的形成多数是和热相结合的，故而易于产生雍滞肺部，令呼吸不畅的表现。

还有一些人，因为体质敏感，不能闻花粉或其他过敏源，极容易形成喘证，这个时候要细细的体质上去判断，只能说大多数人可能是因为肾虚造成的，当然也有因为脾虚的，所以还是那个理论，如果你找不到病因，你就调整体质，咱们把平和体质作为一个标准，你看看其有何偏差，咱们就往这方面去纠正即可。

还有就是身体本来就特别虚弱的，这种喘，往往极易引动，这个时候你只要治疗其虚弱的总体状况即可的，慢慢的恢复体质，但这个周期一般相对要长一些。

还有一些喘是中医所谓的肾不纳气的表现，中医认为，肺是肾的上源，如果肾虚，气就不能下达沉降到体内，就形成了较为浅的呼吸，这种喘息，往往需要用补肾纳气降气的方式来尝试治疗，则可以达到相应的治愈目的

其实说了这么多，还是中医的辩证，先看看是因为虚还是实，再查其具体之因，如果不能完全对应原因，那就对应体质去找问题即可。

转载自：（明灯医学网）（https://www.mingdengyixue.com）

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