中医鉴西笔记 第8章 老年病人谵妄及其他意识状态问题

一、核心定义与诊断标准（DSM-5 框架）

1. 核心特征：急性起病（数小时至数天）、波动性病程（24 小时内症状时轻时重）、注意力障碍（难以聚焦、维持或转移注意力）与意识水平改变（过度警觉或嗜睡），常伴认知紊乱（记忆 / 定向 / 语言障碍）、感知异常（幻觉、妄想，占 15%-40%）或睡眠 - 觉醒周期紊乱。
2. 关键鉴别：需与痴呆（慢性进展、以记忆损害为主）、抑郁、精神分裂症区分；痴呆患者叠加谵妄（DSD）很常见，预后更差。
3. 诊断工具：常用意识模糊评估法（CAM），具备急性波动、注意力不集中、思维紊乱或意识改变 3 项即可高度提示诊断。

二、流行病学与危害

1. 高发人群：社区老年人群患病率 1%-2%，85 岁以上达 14%；住院老年患者入院时患病率 14%-24%，住院期间发生率 6%-56%，ICU 可达 70%-87%，术后、临终期及养老院人群风险显著升高。
2. 不良预后：延长住院时间、增加跌倒 / 压疮 / 院内感染风险，短期死亡率升高，长期认知衰退加速、痴呆风险上升，医疗费用显著增加。

三、病理生理与病因

1. 核心机制：以胆碱能递质减少、谷氨酸等兴奋性递质失衡为核心，伴随神经炎症、氧化应激与神经环路功能紊乱，老年脑（乙酰胆碱水平下降、脑萎缩）更易感。
2. 风险因素：

o易患因素：高龄、基础认知障碍（如痴呆）、脑血管病、帕金森病、衰弱、视听损害等。

o诱发因素：感染、代谢紊乱（脱水、电解质失衡、低血糖）、药物（抗胆碱能药、镇静催眠药、阿片类）、手术 / 麻醉、疼痛、睡眠剥夺、环境改变等，多为多因素叠加致病。

四、评估与检查

1. 临床评估：详细采集病史（含用药史、基础认知状态），神经认知检查（注意力、定向力、记忆力），全面体格与神经系统检查，重点排查感染、脱水、心肺异常等。
2. 辅助检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、维生素 B12 / 叶酸、动脉血气、感染标志物（如 PCT、CRP）、尿液分析；必要时行头颅 CT/MRI、脑电图（EEG 示广泛慢波，可排除癫痫）。

五、治疗原则与策略

治疗核心是 “病因治疗 + 支持治疗”，优先非药物干预，必要时谨慎用药。

六、预防

1. 风险筛查：对高龄、认知障碍、大手术等高危患者常规筛查，如住院老年患者每日 CAM 评估。
2. 多维度预防：优化用药（避免不必要抗胆碱能药）、早期活动、睡眠管理（减少夜间干扰）、疼痛控制、营养支持、环境适配，可降低 30%-40% 的谵妄发生率。

明灯医学：（对于谵妄这样的问题，在中医来讲其实也是有较为细致的划分的，谵妄，主要以病人神识不清、妄言妄语等特征，甚至出现所谓的撮空理线等怪异行为表现。

如果病人本身是以感染或其他传变速度较快病理的特征出现，一般属于危象，此时治疗多应该固正、恢复机体机能、纠正衰弱，以防即刻危象出现，一般采用回阳救逆、急下存阴、收敛固摄元气之类为总方针（注意辨证施治，不是一股脑儿全上去）

但就上所述也有其他类型的问题，比如说谵妄属于一般性精神问题的，这个时候就应该随证治之了，比如说脑部损伤大出血以后，出现谵妄，这个时候针对性的止血、补血、补气等方案能恢复患者之机能。

还有比如说痰迷心窍类，这个时候大多数采用豁痰、通窍、健胃之方法。

还有一些比如说是因为环境或情绪刺激的，既现代所谓之精神分裂或抑郁等，这种类型往往是因为长期的环境或情绪刺激而产生的认知或思维紊乱，这个治疗往往需要较多的观察病人，能明白其究竟从什么样的场景产生之病变，所以治疗周期也会较长，需要家属能营造好的环境和氛围配合治疗更为有效。

但现代人，往往见到这样的病人，都关进了精神病院，只是一味的服用抑制精神兴奋、增加睡眠的药物，其副作用往往也比较明显，病人会明显的口角流涎和手抖、嗜睡等。集中在这样的封闭环境中，更少交流沟通，更不可能用场景化、亲情化的治疗；而现代人，生活节奏加快，家属或弃之不管，或扔到精神病院，类似于自生自灭，故而绝难治疗；中医虽然对此治疗有极强的优势力，但就现代的规范化治疗来看，因为没有统一之标准而难以广泛实施。总之，对待此类病人，细致的观察是必不可少的，比如黄帝内经中癫狂论：治癫疾者，常与之居，察其所当取之处。这里需要和病人常常住在一起，相信不仅仅要视其血脉是否可取，更要观察和了解其所苦于何，针对之脑中环境如何）

总之，谵妄只是病情的一种症状，而非一个完全证，中医对于此类，是有细分化的治疗原则的，只要不属危象前兆，剩下的就是慢慢辨证，寻求方法即可。

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